Nodulii tiroidieni

Nodulii tiroidieni- cand se opereaza si cand se monitorizeaza / trateaza de catre endocrinolog

1. In primul rand rand CE ESTE TIROIDA

        Tiroida este o glanda endocrina in forma de fluture, situata la baza gatului, sub cartilajul cricoid (“marul lui Adam “) de o parte si de alta a traheei, fiind acoperita de muschii gatului: muschiul sternotiroidian, muschiul sterohiodian si muschiul omohioidian

          Este o glanda mica, formata din doi lobi, drept si stang (LDT si LST), uniti intre ei printr-o insula de tesut tiroidian numita istm, iar dimensiunea fiecarui lob variaza intre 3-5 cm. Ea are un rol deosebit de important in organism, influentand fiecare organ si sistem (creier, inima, aparat digestiv, aparat cardiovascular, sistemul nervos piele etc), prin intermediul hormonilor pe care ii secreta, fiind deci practic implicata in metabolismul energetic al organismului. Pe fata posterioara a ei se gasesc glandele paratiroide, cate doua pentru fiecare lob tiroidian, implicate in metabolismul calciului la nivelul organismului.

            Functionarea normala a tiroidei depinde de un ingredient esential si anume IODUL, de acesta depinzand in totalitate productia celor doi hormoni tiroidieni, anume: tiroxina (T4) si triiodotironina (T3). Organismul uman nu poate produce iod, astfel ca functionarea corecta a glandei tiroide depinde exclusiv de aportul exogen – in mod normal din alimentatie: sarea de bucatarie iodata, fructele de mare, ouale, carnea, laptele, branza, painea. De asemenea, desi nu in mod direct, mai sunt si alte substante implicate in functionarea normala a tiroidei cum sunt Vitamina D (1,25 dihidroxi-colecalciferolul) si Seleniu (Se).

2. Ce sunt nodulii tiroidieni

               Nodulii tiroidieni sunt formatiuni anormale de tesut tiroidian care pot aparea oriunde la nivelul glandei si sunt de doua tipuri: benigni si maligni. Majoritatea nodulilor tiroidieni (cca 80%) sunt benigni si nu reprezinta o problema grava de sanitate, dar este necesar ca orice nodul tiroidian aparut sa fie evaluat ecografic si functional pentru a exclude eventualitatea unui cancer, mai ales avand in vedere cresterea alarmanta a numarului de neoplazii tiroidiene aparute in ultimii ani.

3. Cauzele nodulilor tiroidieni

                Cauzele aparitiei nodulilor tiroidieni nu sunt cunoscute pe deplin, dar exista o serie de factori care sunt cert implicati si anume:

• Deficientele de iod din alimentatie
• Inflamatia tiroidei, in special tiroidita autoimuna Hashimoto
• Factorii genetici, anumite mutatii genetice putand duce la aparitia de noduli
• Expunerea la radiatii ionizante in copilarie, iradierea regiunii cervicale sau craniene sau iradierea totala a corpului, cazuri in care riscul de noduli maligni este semnificativ
• Varsta, riscul de aparitie a nodulilor tiroidieni crescand cu inaintarea in varsta

4. Simptomele nodulilor tiroidieni

         De multe ori nodulii tiroidieni nu determina nici un simptom, ei fiind descoperiti in urma unui consult la medicul endocrinolog si a unei ecografii tiroidiene, indicata dupa consultul endocrinologic sau cu ocazia altor investigatii. In concluzie, boala nodulara tiroidiana este frecvent destul de silentioasa si din pacate aceasta lipsa de manifestari clinice se manifesta si in cazul, sau mai ales in cazul, nodulilor maligni.

           Atunci cand sunt prezente, manifestarile clinic sunt determinate de:

• Natura nodulilor tiroidieni din punct de vedere secretor:

1. nodulii hipersecretanti vor determina manifestarile clinic ale hipertiroidiei, cele mai frecvente si care duc pacientul la medicul endocrinolog fiind: scadere in greutate desi apetitul este crescut, transpiratii abundente, tahicardie (cresterea pulsului ), sete continua, hipertensiune arteriala, piele calda si umeda, nervozitate, insomnie, anxietate, oboseala musculara, iar in cazul bolii Basedow-Graves polinodulare si exoftalmia uni/bilaterala (retractia pleoapei superioare, ochi stralucitori, clipire rara, protruzia globilor oculari )
2. nodulii hiposecretanti vor determina manifestarile clinic ale hipotiroidiei: intoleranta la frig, oboseala si astenie musculara, somnolenta, crestere in greutate in ciuda scaderii poftei de mancare si aportului, tegumente uscate si reci, voce ingrosata

• volumul nodulilor tiroidieni:

1.  poate apasa pe esofag, producand disfagie (greutate la inghitire)
2. Poate apasa pe trahee, ducand la aparitia dispneei (greutate in respiratie)
3. Senzatie de nod in gat permanent sau doar la inghitire
4. Poate apasa pe nervul laringeu recurent ducand la raguseala sau chiar disfonie
5. Unii pacienti pot observa o umflatura sau proeminenta in zona gatului, care poate fi doar pe o parte sau generalizata

5. Diagnosticul nodulilor tiroidieni

              Cel mai in masura specialist la care trebuie sa apeleze orice pacient care observa modificari la nivelul zonei gatului unde se afla tiroida sau care prezinta manifestari dintre cele descrise mai sus este medicul endocrinolog care va evalua clinic si va indica investigatiile necesare.

               Cea mai importanta metoda de diagnostic a nodulilor tiroidieni este ECOGRAFIA care poate da detalii suficiente in peste 90 % din cazuri (natura lichida sau solida a nodulilor, forma, dimensiunea, structura si de asemenea  elementele de suspiciune neoplazica). Poate deci  stadializa riscul oncologic al nodulilor tiroidieni  – clasificarea TIRADS, in functie de care se va indica apoi eventualitatea unei punctii tiroidiene ecoghidate (FNAB) pentru stabilirea naturii benigne sau maligne a nodulului.

               Punctia tiroidiana cu ac fin (FNAB) este o metoda minim invaziva de diagnostic citologic, in care medicul endocrinolog sau chirurg, va preleva mostre de celule tiroidiene de la nivelul nodulilor tiroidieni sub ghidare ecografica.

               Riscurile punctiei tiroidiene sunt minime datorita ghidajului ecografic, totusi pot aparea: hemoragii la locul biopsiei, infectii, afectarea structurilor de vecinatate.

               De obicei nu este nevoie de o pregatire prealabila deosebita, putand fi necesara doar oprirea medicamentelor anticoagulante la pacientii care primesc asemenea medicatie. Procedura se face ambulator si dupa procedura pacientul isi reia activitatea normala, neavand nici un fel de restrictii.

           Rezultatul punctiei tiroidiene este furnizat de catre medicul anatomo-patolog sub forma unui scor numit Bethesda. FNAB este deci un examen histologic orientativ, care va dicta medicului chirurg daca este cazul si ce tip de interventie chirurgicala este necesara. Nu reprezinta insa un diagnostic histopatologic de piesa de rezectie, singurul care poate stabilii cu certitudine de 100% natura maligna si tipul de cancer tiroidian (lucru extrem de important in managementul postoperator al pacientului).

6. Cand operam nodulii tiroidieni

          Exista, de principiu, cateva situatii in care este indicata interventia chirurgicala ce va fi adaptata in functie de natura nodulilor:

1. Nodulii benigni mari, simptomatici, care produc fenomene compresive (dificultati de respiratie, de inghitire, ragusala, pierderea vocii) cand se poate realiza fie tiroidectomie totala (in cazul gusilor polinodulare mari), fie lobectomie (hemitiroidectomie) atunci cand nodulii sunt unilaterali
2. Nodulii de dimensiuni mici, asimptomatici, dar la care, in urma punctiei tiroidiene, scorul Bethesda a aratat un risc malign crescut (scor Bethesda 4 cand poate fi realizata lobectomie sau tiroidectomie totala, scor Bethesda 5 si 6 cand probabilitatea de cancer este mare si este indicate tiroidectomia totala). De asemenea scorul Bethesda 3 nu este lipsit de posibilitatea indicatiei de tiroidectomie totala sau partiala daca testele moleculare sau repetarea FNAB sugereaza malignitatea (scorul Bethesda 3 fiind incert).

      In concluzie, se opereaza inclusiv nodulii mici, asimptomatici, descoperiti intamplator la o ecografie tiroidiana de rutina sau indicate pentru alte patologii, dar care la punctia cu ac fin au au prezentat suspiciuni / probabilitate de malignitate.

3. Nodulii hipersecretanti (de exemplu gusa toxica polinodulara) care produc manifestari severe de hipertiroidie

     Postoperator, in cazul in care pacientului i s-a extirpat toata glanda tiroida, se va institui tratament de substitutie hormonala, astfel incat viata pacientului sa revina la normal. Tratamentul hormonal reprezinta deci o componenta importanta a tratamentului cu scopul de a corecta hipotiroidia indusa chirurgical si suprimarea TSH.

     De asemenea pacientul va fi monitorizat pentru restul vietii, atat din punct de vedere functional cat si ecografic /scintigrafic in cazul pacientilor neoplazici.

      Postoperator, pentru unele tipuri de cancer tiroidian, este indicate radioiodoterapia care va produce distructia tesutului tiroidian restant si cresterea sensibilitatii pentru scintigrafia de urmarire, va creste specificitatea determinarii tiroglobulinei utila pentru detectarea recidivelor.